[!NOTE]
本文尚未進行深入學習和思考，未來仍可能大量修改。
複雜系統的異常#
每次發生重大產品故障，人們的第一反應總是驚人地一致：找出那個犯錯的人，或者那個出了故障的零件。我們急切地尋找一個清晰的 “根本原因”，因為這能給我們一種虛幻的掌控感 —— 似乎只要修復這個點，一切就能重回正軌。
在某些情況下，這種簡單的思考方式並無過錯，簡單意味著迅速。我認為迅速定位 “根本原因” 並且聲稱解決了它，在一個急切解決客訴、急切解救現場的工作人員的情況下是一種解決方案。我們常常會因 "解決問題" 而感到滿足甚至沾沾自喜，其實我們得清楚地意識到，這種 "解決方案" 是解決了人的問題，而非整個系統的。
無論是能源網絡、公司、設備、軟件系統，這些東西在設計或實際意義上都是複雜的，沒有人能簡單搞懂它們當前到底如何工作，它們實際上充滿各種各樣的小毛病，只是足夠多的冗餘設計讓它們能夠正常工作。
當某一時刻，一些小毛病突然聯手，使得一個預計的任務無法完成，於是事故爆發了。我們需要解決事故，並依據淺薄的認知打上一個不算難看的補丁，說服那個發現問題的人，聲稱解決了問題。我曾經陪同學和一位學校的行政主任打交道，雖然當時我和同學一起咒骂她屁事兒多，但是她有句話我認為非常有哲理 ——“燕過留痕，你做什麼事情都是有後果的”，同樣，我們急切地打上一個補丁會給整個系統帶來更多難以察覺的小毛病。
工程管理中，人們往往執著於尋找淺顯的 “根本原因”，而忽略真正的根本原因。因為實際做事的人是在給更上面的人 “一個交代”，而這個交代通常需要將責任歸咎於一個特定的人或事，這樣交代起來會更容易通過，但最終只會掩蓋系統性的根本原因。
這個思想處於質量控制的第二階段 “統計質量控制階段” 早期，1是 “福特流水線” 工業時期的遺產，過分注重拆解和標準化，這帶有強烈的因果關係。相比第一階段 “質量檢驗階段”，這當然是方法論的巨大提升。但在當前時代，產品、工程、社會、組織，這些系統的複雜度急劇上升，形成多變量、非線性、實時變化，變量之間相互影響的複雜系統，人力已經很難把握各個環節的因果關係了，但我們的思維模式依然停留在原始地天然地處理簡單、線性關係的舊模式中，就帶來了巨大的認知鴻溝。
着眼系統#
如果一家咖啡店的品質時好時壞，並且某一天出現了客訴，管理者的第一反應總是 “救火”。開一場緊急會議，迅速找到那個輪值的店員，控訴他沒有調好咖啡機，然後罰款，補償消費者。
這就足夠了嗎？客訴處理非常及時，但為什麼同樣的事情總會發生呢？在整個咖啡店系統上，依賴店員手藝來出品咖啡的本質沒有改變。
在我們這個時代已經幾乎沒有這樣的咖啡店了，想一想，只要是連鎖品牌的咖啡店，是不是每家店的產品口味都幾乎一致？當然我們知道這樣的口味並不足夠優秀，或許不如那個偶爾出錯的店員。但這就是連鎖咖啡店的定位，我只是出產這個品質的產品，也自然只服務於滿足於這個品質的客戶。
戴明2將所有的質量問題分為兩種
第一種叫 “可控故障”。這就像是你的電腦突然藍屏死機。這是一個不正常的、突然的干擾，原因很明確 —— 可能是操作失誤、某個硬件壞了，或者驅動程序崩潰了。對於這種問題，你必須立刻採取行動，找到它，修復它，確保它不再發生。這就像是救火，要立即執行。
但更常見、也更麻煩的是第二種問題，戴明稱之為 “偶發故障”。這更像是你的電腦整體運行速度時快時慢。它不是由一個單一的、明確的故障引起的，而是系統固有的一部分。可能是你的操作系統有點臃腫，後台開了太多程序，硬盤空間不足…… 無數個微小的、隨機的因素共同作用，造成了這種整體的、難以名狀的 “卡頓感”。這就是系統的 “背景噪音”，它永遠存在。
顯而易見，因為店員是人，所以咖啡店員導致的品質問題是 “偶發故障”，而連鎖咖啡店的管理者聰明地將目標客戶降級，建立穩定完善的咖啡豆供應體系，並將店員的操作複雜度降到最低，以此作為優化系統的手段。
戴明給出的路徑是，首要將那些突然著火的 “可控故障” 全部撲滅。通過建立一套標準 (後續說明) 科學地判斷哪些是真正的異常信號，當消除所有的 “可控故障” 後，系統進入 “穩定狀態”，此時仍然有問題和波動，但這些都是正常的噪音。
此時，真正重要的改進才剛開始，此後的所有問題的根本原因都不再是某個人或某件事，而是整個系統本身。管理者需要更聰明和審慎地改善系統，並不斷重複思考和改善的過程。
如何判斷系統進入 “穩定狀態”#
一些數學方法和指標，還沒看懂。
PDCA 和 PDSA#
首先戴明環的概念，是反覆進行幾個階段以實現系統的優化。
PDCA 是現在廣泛認同的 “戴明環”。指 Plan-Do-Check-Act ，規劃 - 執行 - 評估 - 改進。雖然戴明本人明確表示從未提出過可能是誤傳。
PDSA 是原教旨 “戴明環”。指 Plan-Do-Study-Act ，規劃 - 執行 - 學習 - 改進。
重複進行 4 個階段，實現系統的階梯式提高。
現代所謂的方法論中有提及 “大環套小環” 的概念，也有某些階段裝模作樣地拓展，例如將 C 拓展為 4C——Check（檢查）、Communicate（溝通）、Clean （清理）、Control（控制），但我的觀點是方法論不要過分細化，細化到最後等於沒有方法論。
我認為過分強調環驅動，會抹殺系統的創新性，這在系統的某些階段是致命的。同時這種方法在降低系統的上限，系統亮眼的突破性、創新性天然會帶來更多的小毛病。因此我認為這種質量優化體系僅適用於 “穩定狀態”，並且將自己當作工具人執行。
而戴明在 [戴明的新經濟觀（原書第 2 版） | yono 的文件](https://data.yono233.cn/ 书籍 / 戴明的新经济观（原书第 2 版）＝THE NEW ECONOMICS FOR INDUSTRYK,GOVERNMENT,EDUCATION SECOND EDITION_13726844.pdf) 一書中亦有 “不要迷信方法，而是因地制宜” 類似這樣的觀點。這本書是戴明最後的著作，強烈建議下載拜讀。此書也有績效排名無用論、人人致力於優化系統、以尊重而非物質獎勵員工，這些相當理想主義的觀點，跟 PDCA/PDSA 一樣領會大師的思想就好。
另外有著名的 戴明十四法則 可自行搜索學習，與我們小喽啰不太相關。
思考#
我最大的收穫是，不要再將錯誤歸咎於某個點，當問題發生時，實際上是系統的設計出了漏洞。所以不必焦慮不必自責，這些都是更上面人的問題。
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原始鏈接為 https://www.yono233.cn/posts/white/25_6_24_FailSysPDSA