复杂系统的失效和 PDSA

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本文尚未进行深入学习和思考，未来仍可能大量修改。

复杂系统的异常

每次发生重大产品故障，人们的第一反应总是惊人地一致：找出那个犯错的人，或者那个出了故障的零件。我们急切地寻找一个清晰的 “根本原因”，因为这能给我们一种虚幻的掌控感 —— 似乎只要修复这个点，一切就能重回正轨。

——中国航天经常提的“归零”到底是什么意思？ - 知乎。

在某些情况下，这种简单的思考方式并无过错，简单意味着迅速。我认为迅速定位 “根本原因” 并且声称解决了它，在一个急切解决客诉、急切解救现场的工作人员的情况下是一种解决方案。我们常常会因 "解决问题" 而感到满足甚至沾沾自喜，其实我们得清楚地意识到，这种 "解决方案" 是解决了人的问题，而非整个系统的。

无论是能源网络、公司、设备、软件系统，这些东西在设计或实际意义上都是复杂的，没有人能简单搞懂它们当前到底如何工作，它们实际上充满各种各样的小毛病，只是足够多的冗余设计让他们能够正常工作。

当某一时刻，一些小毛病突然联手，使得一个预计的任务无法完成，于是事故爆发了。我们需要解决事故，并依据浅薄的认知打上一个不算难看的补丁，说服那个发现问题的人，声称解决了问题。我曾经陪同学和一位学校的行政主任打交道，虽然当时我和同学一起咒骂她屁事儿多，但是她有句话我认为非常有哲理 ——“燕过留痕，你做什么事情都是有后果的”，同样，我们急切地打上一个补丁会给整个系统带来更多难以察觉的小毛病。

工程管理中，人们往往执着于寻找浅显的 “根本原因”，而忽略真正的根本原因。因为实际做事的人是在给更上面的人 “一个交代”，而这个交代通常需要将责任归咎于一个特定的人或事，这样交代起来会更容易通过，但最终只会掩盖系统性的根本原因。

这个思想处于质量控制的第二阶段 “统计质量控制阶段” 早期，1是 “福特流水线” 工业时期的遗产，过分注重拆解和标准化，这带有强烈的因果关系。相比第一阶段 “质量检验阶段”，这当然是方法论的巨大提升。但在当前时代，产品、工程、社会、组织，这些系统的复杂度急剧上升，形成多变量、非线性、实时变化，变量之间相互影响的复杂系统，人力已经很难把握各个环节的因果关系了，但我们的思维模式依然停留在原始地天然地处理简单、线性关系的旧模式中，就带来了巨大的认知鸿沟。

着眼系统

如果一家咖啡店的品质时好时坏，并且某一天出现了客诉，管理者的第一反应总是 “救火”。开一场紧急会议，迅速找到那个轮值的店员，控诉他没有调好咖啡机，然后罚款，补偿消费者。

这就足够了吗？客诉处理非常及时，但为什么同样的事情总会发生呢？在整个咖啡店系统上，依赖店员手艺来出品咖啡的本质没有改变。

在我们这个时代已经几乎没有这样的咖啡店了，想一想，只要是连锁品牌的咖啡店，是不是每家店的产品口味都几乎一致？当然我们知道这样的口味并不足够优秀，或许不如那个偶尔出错的店员。但这就是连锁咖啡店的定位，我只是出产这个品质的产品，也自然只服务于满足于这个品质的客户。

戴明2将所有的质量问题分为两种

第一种叫 “可控故障”。这就像是你的电脑突然蓝屏死机。这是一个不正常的、突然的干扰，原因很明确 —— 可能是操作失误、某个硬件坏了，或者驱动程序崩溃了。对于这种问题，你必须立刻采取行动，找到它，修复它，确保它不再发生。这就像是救火，要立即执行。

但更常见、也更麻烦的是第二种问题，戴明称之为 “偶发故障”。这更像是你的电脑整体运行速度时快时慢。它不是由一个单一的、明确的故障引起的，而是系统固有的一部分。可能是你的操作系统有点臃肿，后台开了太多程序，硬盘空间不足…… 无数个微小的、随机的因素共同作用，造成了这种整体的、难以名状的 “卡顿感”。这就是系统的 “背景噪音”，它永远存在。

显而易见，因为店员是人，所以咖啡店员导致的品质问题是 “偶发故障”，而连锁咖啡店的管理者聪明地将目标客户降级，建立稳定完善的咖啡豆供应体系，并将店员的操作复杂度降到最低，以此作为优化系统的手段。

戴明给出的路径是，首要将那些突然着火的 “可控故障” 全部扑灭。通过建立一套标准 (后续说明) 科学地判断哪些是真正的异常信号，当消除所有的 “可控故障” 后，系统进入 “稳定状态”，此时仍然有问题和波动，但这些都是正常的噪音。

此时，真正重要的改进才刚开始，此后的所有问题的根本原因都不再是某个人或某件事，而是整个系统本身。管理者需要更聪明和审慎地改善系统，并不断重复思考和改善的过程。

如何判断系统进入 “稳定状态”

一些数学方法和指标，还没看懂。

PDCA 和 PDSA

首先戴明环的概念，是反复进行几个阶段以实现系统的优化。

PDCA 是现在广泛认同的 “戴明环”。指 Plan-Do-Check-Act ，规划 - 执行 - 评估 - 改进。虽然戴明本人明确表示从未提出过可能是误传。

PDSA 是原教旨 “戴明环”。指 Plan-Do-Study-Act ，规划 - 执行 - 学习 - 改进。

重复进行 4 个阶段，实现系统的阶梯式提高。

现代所谓的方法论中有提及 “大环套小环” 的概念，也有某些阶段装模作样地拓展，例如将 C 拓展为 4C——Check（检查）、Communicate（沟通）、Clean （清理）、Control（控制），但我的观点是方法论不要过分细化，细化到最后等于没有方法论。

我认为过分强调环驱动，会抹杀系统的创新性，这在系统的某些阶段是致命的。同时这种方法在降低系统的上限，系统亮眼的突破性、创新性天然会带来更多的小毛病。因此我认为这种质量优化体系仅适用于 “稳定状态”，并且将自己当作工具人执行。

而戴明在 [戴明的新经济观（原书第 2 版） | yono 的文件](https://data.yono233.cn/ 书籍 / 戴明的新经济观（原书第 2 版）＝THE NEW ECONOMICS FOR INDUSTRYK,GOVERNMENT,EDUCATION SECOND EDITION_13726844.pdf) 一书中亦有 “不要迷信方法，而是因地制宜” 类似这样的观点。这本书是戴明最后的著作，强烈建议下载拜读。此书也有绩效排名无用论、人人致力于优化系统、以尊重而非物质奖励员工，这些相当理想主义的观点，跟 PDCA/PDSA 一样领会大师的思想就好。

另外有著名的 戴明十四法则 可自行搜索学习，与我们小喽啰不太相关。

思考

我最大的收获是，不要再将错误归咎于某个点，当问题发生时，实际上是系统的设计出了漏洞。所以不必焦虑不必自责，这些都是更上面的人的问题。

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原始链接为 https://www.yono233.cn/posts/white/25_6_24_FailSysPDSA

Footnotes

1. 质量检验阶段：18 世纪前产品通常来自于作坊，作坊的质量保障来自于手工操作者的手艺和经验，由熟手进行最后把关。这种惯性持续到 20 世纪初期，实际上只是从成品中挑出残次品的 “事后把关” 2. 统计质量控制阶段：主要采用统计学手段以及休哈特提出的工序控制图，及时发现某道工序的缺陷并加以改进 3. 全面质量管理阶段：1956 年的 TQC 论文提出，生产制造过程中出现的质量问题仅占 20%，并提出充分考虑市场研究、设计、生产、服务的全面质量管理思想 ↩

美国质量管理大师，奠定了日本企业界良好的质量管理基础。 ↩